经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已被广泛应用于临床，但是 PICC 留置期间也存在一些并发症，穿刺点发生渗液就是其中一种。渗液后需要频繁更换贴膜，不仅增加了护士的工作量，也加重了患者的经济负担，同时也增加了感染的风险。
漏液的原因是什么？有没有更好的解决办法？相信一定是临床护士所困惑的问题。
案例分享：穿刺点漏液，如何选择敷料？
患者，女性，教师，肠癌术后，于 2018 年 1 月 8 日在右上臂留置 PICC 导管一根。2018-02-12 入院，责任护士为患者更换敷贴，发现外层固定敷贴为水胶体透明贴，内层用纱布包裹导管，纱布可见少量淡黄色渗液。
由于该患者此前在其他科室住院，责任护士对患者的情况并不熟悉。是什么原因导致穿刺点漏液？接下来该选择什么样的敷贴固定导管更为合适呢？本文将结合该案例，分析换药方案及过程。
一、制定换药方案
1. 向患者了解情况。据患者告知，导管留置后曾出现过「静脉炎」，且患者对「导管材料过敏」，导管接触处皮肤出现「渗液」，穿刺点则一直漏液。
2. 局部评估。局部皮肤用酒精、碘伏各消毒 3 遍，穿刺点无明显感染迹象；用生理盐水冲洗导管时也未见有液体漏出；皮肤上有陈旧性导管痕迹。
3. 初步确定原因。经评估，可以排除导管破裂所致的漏液，但不能排除淋巴管损伤等其他原因所致渗液，初步考虑为患者对导管材料过敏所致的局部反应。
4. 敷料选择及固定。避免导管接触患者皮肤；所选择敷料能吸收少量渗液又不会导致皮肤过敏；根据渗液情况决定更换频率。
综合评估后，拟选用水胶体溃疡贴固定穿刺点周围，外用 IV3000 透明薄膜敷料固定导管。
知识链接：水胶体敷料具备保持伤口湿润、吸收渗液、自溶性清创、加速伤口愈合、保护暴露的神经末梢等优点。文献报道，用不同敷料固定 PICC 导管时，使用水胶体敷料组发生接触性皮炎的概率最低，效果最好；过敏体质和易出汗的病人也可使用水胶体敷料进行静脉导管的固定，在降低局部皮肤过敏及感染发生的同时，还可延长更换敷料间隔的时间，节约护理成本。
二、换药经过
第 1 次换药：2018-02-12
按常规进行皮肤消毒，取 4 cm*6 cm 大小的水胶体敷料一个，导管出口处剪出一个圆弧。为了发挥敷料吸收渗液的作用，将左上角的一小块剪下后置于导管出口处。
备注：在准备用薄膜敷贴固定导管前，患者告知对连接器及外露的透明导管材料也过敏，又取了 4 cm*6 cm 大小的水胶体敷料一个覆盖皮肤，使导管及连接器于皮肤隔绝。
第 2 次换药：2018-02-14
换药前评估，可见水胶体敷料在穿刺点处有少量变白，揭开敷料后穿刺点也无明显的红肿热痛等感染症状。患者自诉使用该敷料后皮肤无明显发痒等不适。
本次换药，先选择 4 cm*6 cm 大小的水胶体溃疡贴一个置于穿刺点周围，再取水胶体透明贴 5 cm*10 cm 大小一块置于连接器及延长管之下，外用薄膜敷料固定。在固定时，将上缘无纺布敷料（可剪去一部分）固定在水胶体透明贴之上，减少对皮肤的接触。
患者换药后当天出院回家。2018-02-17，通过微信与患者取得联系，患者自觉「很稳定」，并上传了自拍的图片。
告知患者如渗液增多或有其他不适随时来院维护。
第 3 次换药：2018-02-20
患者再次入院，离上次换药已 6 天。入院时评估见敷料渗液未见明显增多，穿刺点还有点湿，但病人自我感觉舒服很多。
继续按上述方法换药。
文献复习：PICC 穿刺点渗液原因分析及对策
1. 病情因素：包括老年患者、营养不良者、血管弹性差者等，由于皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液易从穿刺点渗出。
对策：穿刺前全面评估，营养不良患者还需评估肝功能、凝血功能等指标，如白蛋白<30 g/L，应给予对症治疗。
2. 穿刺方法：采用超声引导下改良赛丁格穿刺技术置入 PICC，穿刺点扩皮可致切口过大，导致导管与周围组织存在间隙，使组织液从穿刺处渗出；穿刺针、血管鞘和导管须在皮下行走，致皮下组织损伤，淋巴液或组织间液渗出；如穿刺侧肢体活动过度，如为老年或营养不良患者更加难以愈合，从而导致穿刺点持续渗液。
对策：①置管时宜选择肘上贵要静脉；②扩皮时建议刀片钝边在左，利边在右，以穿刺点为中心，沿导丝扩入皮下 0.3～0.5 cm，避免穿刺点与扩皮点之间有皮下组织，导致送鞘困难；③由专科护士实施置管，以保证置管成功率；④置管后告知患者肢体勿过度活动和频繁屈伸。
3. 淋巴管损伤：在穿刺血管周围腔隙中有淋巴管通过，尤其是多次穿刺或送管可穿破淋巴管导致淋巴液渗出，淋巴液呈淡黄色或无色。
对策：操作者应熟悉静脉走向及解剖位置，明确体表位置，避免误伤淋巴导管。文献报道，采用将体外导管呈「L」形或「S」形弯曲固定于穿刺点外侧，此法可在体外压迫穿刺血管的伴行淋巴管，减少淋巴液的外渗。
4. 纤维蛋白鞘形成：纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面的膜状物。纤维蛋白鞘形成后阻挡药物回流至上腔静脉，药液从阻力最低的穿刺点流出。
判断方法：用生理盐水冲管时穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢。
处理方法：如确诊为纤维蛋白鞘形成，应及早应用 4% 碳酸氢钠溶液进行处理，或通过导管泵入尿激酶。如处理效果不佳，影响治疗正常进行时应将导管拔除。
5. 导管破裂：靠近穿刺点处血管内导管发生破裂时，同样可以导致穿刺点渗液，输液时尤为明显。
预防：正确维护是预防导管破裂的关键。选择不小于 10 mL 注射器进行冲管与封管；体外导管妥善固定；增强 CT 检查时禁止用高压注射器经导管（耐高压导管除外）注入药物；应尽量避免关节处置管。
处理：如发生导管破裂，可予边冲管边缓慢拉出导管，修剪导管破裂处并更换连接器。
6. 局部反应：穿刺点局部感染或皮肤过敏也可导致穿刺点渗液。表现为穿刺点红、肿、热、痛，并有炎性渗出；贴膜下皮肤瘙痒，伴红斑水疱等皮疹。
对策：使用藻酸盐敷料可预防导管相关感染和皮肤不良反应。有文献报道，海藻盐敷料治疗 PICC 穿刺点渗液效果明显好于纱布敷料；将愈肤宁均匀涂抹在穿刺口干燥成膜后再帖 IV3000 的贴膜治疗 PICC 渗液。
7. 固定方法：导管的固定方法与 PICC 穿刺点渗液有关的观点也曾被报道，调整导管的固定方法可有效终止渗液。
对策：采用 statlock 固定方法固定 PICC 导管，可有效降低穿刺点局部渗液、导管移动和静脉炎的发生率。
参考文献：
1. 谷心灵, 王玲, 王婷婷. 1 例经外周静脉置入中心静脉导管置管后患者渗液的循证护理. 现代临床护理，2017,16（3）.
2. 石妍，张慧瑛，综述. 水胶体敷料在临床伤口护理中的应用进展. 护理学报，2016,23（22）.
