抢救时可以几路同时输血吗?解答大量输血 7 大问题

2018-03-14 19:20 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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抢救失血性休克患者时,快速输血那些事。

案例分享

@songnangu:患者,男,28 岁,木片戳入腹部 1 小时入院,急诊 CT 示左髂血管破裂。即刻入手术室。入室时血压 93/49 mmHg,HR 85bpm,律齐。神志清,淡漠。术前约 4 小时进食,受伤后呕吐一次。 

入室后即予右颈内静脉穿刺置管,左桡动脉置管、测压。面罩吸氧;静脉快速输液。静脉补液加入多巴胺 40 mg,追加去氧肾上腺素 0.5 mg 数次,血压轻微上升,心率无明显变化。进腹半小时后血压降至 30/20 mmHg 以下,心率升至 133bpm 左右,给予肾上腺素 7.5 mg,去甲肾上腺素 0.5 mg 静注,无效。

此时已开放三路外周静脉,一路中心静脉,补聚明胶肽 1000 mL、低分子右旋糖苷 500 mL、平衡液 1000 mL。手术开始约 45 分钟后配血完成,紧急补红细胞悬液 4U,血浆 6U。血压缓慢上升至 80/40 mmHg,心率 120bpm 左右。手术时间 3 小时 30 分钟。术中给予红细胞悬液 10U,血浆 8U;晶体 2500 mL,胶体 3000 mL;予促凝、纠酸,抗过敏等药物应用,血管活性药物稳定循环。

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临床解读

案例中的患者出血量很大,当患者急性失血量达自身血容量的 30%~50% 时,需要立即大量输血来抢救患者垂危的生命。此时,快速输血补液,及时纠正失血性休克,压迫、急诊手术止血,医护人员是在同死神在赛跑!

评估到失血性休克,医护人员在术前就已开放中心静脉通路,多通道快速补液。在配血前,外科医生按压止血约 45 分钟,其中有三十分钟,患者的收缩压低于 40 mmHg,共有五路静脉在补液,配血后,多通路加压快速大量输血是关键。

那么,问题来了!

什么是大量输血?

大量输血(massive transfusion)指 24 h 内给成年人输注超过 20U 红细胞;或输注血液制品超过患者自身血容量的 1~1.5 倍;或 1h 内输注血液制品 > 50% 自身血容量。

严重创伤的输血策略是什么?

1. 紧急同型输血:对严重创伤患者进行紧急抢救时,输血科接到紧急配血样本后,应立即进行 ABO、RhD 血型鉴定和交叉配血,15~30 min 内提供第一袋(2U)同型相合性的红细胞。

2. 成人创伤患者伴大出血或有大出血风险的应首先经验性使用 1:1 的血浆和红细胞悬液,需要考虑早期使用血小板。

3. 对于严重创伤合并大出血的患者,需要紧急启动 MTP。早期 MTP,方案一:红细胞、FFP、血小板考虑按 6:4:1 输注,即相当于我国 12U 红细胞:800 mL FFP:1U 血小板。方案二:红细胞、FFP、血小板考虑按 1:1:1 输注,即相当于我国 1 U 红细胞:100 mL FFP:1U 血小板,三者均是从 200 mL 全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优,应根据患者临床表现及实验室检查结果及时调整血液成分的输注量。

大抢救时可以几路同时输血吗?如果可以,发生输血反应怎么判断处理?

带着这个问题,特地去请教了本院的手术室护士长和输血科科长。

手术室护士长认为,在紧急抢救失血性休克时,临床最常采取的是双通路静脉输液输血通道,一条专门用来加压输血,一条快速补液、用药。

输血科科长认为,只要交叉配血结果阴性,原则上是可以同时开放两条输血通路进行快速输血的。

为避免发生输血反应时难以判断,临床可采取双静脉通路错峰输血的方法。因为连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,要用生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。也就是说,输血前后,都要用生理盐水冲管。为保证快速输血,在这一条输血管冲管时,另一条静脉通道可快速跟进输血,以争取抢救时间,尽快补充血液。

紧急抢救时,最常用的加压输血怎么做?

抢救失血性休克,应建立两条以上静脉通道,用 14~18 G 针头,保证通畅输血输液,有条件的医院建立中心静脉通道。加快输血方法是加压输血,加压输血应在采用专门设计的加压输血器或血泵。若没有加压输血设备可选用以下方法之一:

1. 将血压计袖带围绕血袋,然后打气使袖带充气胀起来,便可起到加压的作用。

2. 把血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压方法,但血袋内的空气必须很少。

大量输血的血液加温问题如何解决?

1. 一般输血不需加温。如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为:大量快速输血,成人大于 50 mL/(kg.h);婴儿换血;患者体内有强冷凝集素等,则可遵医嘱给血液加温。

2. 血液加温应在专用血液加温器中进行,不得在装有热水的容器中加温。加温血液必须有专人负责操作并严密观察。

大量输血,如何掌握输血速度?

1. 急性大量失血需快速输血时,输血速度可达 50~100 毫升每分钟;

2. 输血仍要遵循先慢后快的原则,输血开始前 15 分钟要慢(2 mL 每分钟)并严密观察病情变化,若无不良反应,在根据需要调整速度;

同时需输多品种的血液时如何排序?

同时需输多品种的血液时,应首先输入成分血(尤其是浓缩血小板),其次为新鲜血,最后是库存时间长的血。

参考文献

1. 急性失血,输血需要注意这些. 检验医学.2017,10.25

2. 严重创伤输血专家共识及输血策略. 重症医学.2017,3,1。

3. 临床输血技术规范. 卫医发 [2000] 184 号

4. 潘天颖,刘兴会. 胎盘植入患者的大量输血策略,你掌握多少. 中华产科急救电子杂志,2014,3(1):8-12.

5. 梁艳,蒋杰,刘树元等. 输血反应的预防、诊断和处理. 重症医学.2017,5.7

编辑: 王妍

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