背景
剖宫产（cesarean section）是产科最常见的手术，全球的剖宫产率持续增长。 通常情况这只是一个简单手术，不算复杂，但剖宫产术仍然是产后感染最常见的危险因素。全球范围内剖宫产术后感染发生率 2.5%～20.5%。与阴道分娩相比，剖宫产的感染风险要增加 5-20 倍。
2016 年美国注册出生人数是 395 万，美国的剖宫产率正在持续下降，2016 年的剖宫产率为 31.6%。然而剖宫产后，有 2%-7% 的产妇出现手术伤口感染，2%-16% 的产妇进展为子宫内膜炎，由此增加了产妇的痛苦，延长了住院时间，加重了医疗保健系统的负担。
Q1：剖宫产围手术期是否需要预防性使用抗菌药物？
2014 年发表的 Cochrane 系统评价《Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section (Review) 》共收集到 95 个研究，纳入 1 万 5 千多个孕产妇。
研究其研究结论是：推荐所有剖宫产术均应予使用抗菌药物预防感染。与对照组或不治疗组相比，预防性使用抗菌药物可减少 60%-70% 的伤口感染、子宫内膜炎与严重的感染并发症。
Q2：选用何种预防性抗菌药物？
注：II 类切口是指清洁-污染手术，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。
[1] 所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
[2]Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
[3] 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
[5] 表中「±」是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
我院产科常用头孢西丁，那么是否合理呢？查阅《2015 年抗菌药物临床应用指导原则》：『头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。。。也可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药。』
外院 L 主任问我：头孢硫脒（一代头孢）作为预防用药是否合理？查阅《2015 年抗菌药物临床应用指导原则》：『有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。』
Q3：预防性抗菌药物的使用时机？
图 1：抗菌药物组织浓度与时间
切开时细菌进入组织及血液的浓度最大，此时抗菌药物的组织浓度应达到最大化。
传统上剖宫产预防性抗菌药物使用是在断脐后，是因为担心提前使用药物会通过胎盘进入胎儿，可能会掩盖新生儿的脓毒症 表现，无法及时早期发现。但是，此策略也有不利之处，皮肤切开时母亲的抗菌素 组织浓度不足，不足以杀灭手术过程中沾染 的细菌。最近的研究发现，皮肤切开前使用抗生素 可以减少子宫内膜炎与手术部位感染（SSI）的风险，而且不并增加新生儿不良事件（如新生儿脂脓毒症、入住 ICU 等）
《2015 年抗菌药物临床应用指导意见》节选
需要注意的是，我国《2015 年抗菌药物临床应用指导意见》中并未明确是断脐后使用还是皮肤切开前使用。
美国《CDC 预防 SSI 指南 2017 版》 的意见是：所有的剖宫产手术应在皮肤切开前预防性使用胃肠外抗菌药物（IA – 强推荐，高质量证据）
这是 2018 发表的《更新版 CDC 与医疗保健感染控制咨询委员会预防 SSI 指南（2017）》。
抗菌药物预防性使用是预防 SSI 的重要策略，如符合指征，在手术切开前使用单剂抗菌药物，在切开时血清浓度及组织浓度应达到杀菌浓度。
优化抗菌药物的使用时机也很重要。有 meta 分析收集到了 3 个 RCT 研究，提示与断脐后给予抗菌药物相比，皮肤切开前使用可减少 53% 的子宫内膜炎，而对于新生儿的结局（包括新生儿脓毒症）没有影响。已有多个指南得出结论，不推荐断脐后使用抗生素。
Q4：预防性抗菌药物的剂量与疗程？
头孢唑林的单次剂量是 2 g，对于体重>120 kg 者 是 3 g，头孢西丁为 2 g，甲硝唑为 500 mg。
手术时间超过抗菌药物 2 个半衰期时应再次给予一个剂量（如使用头孢唑啉 3 小时后），成人失血量>1500 ml 术中追加一剂。
II 类切口的预防用药时间为 24 小时，污染手术必要时可延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。
Q5：抗菌药物以外的感控措施有哪些？
目前国外提出 evidence-based infection prevention bundles for cesarean delivery（以证据为基础的剖宫产感控集束化措施），定义为至少有以下 3 个措施预防手术部位感染：以常规措施的基础上予洗必泰皮肤准备、抗菌药物预防与毛发推剪 等。术前一天应肥皂洗浴，剃毛备皮法可能造成皮肤损伤，是 SSI 的高危因素之一，可选用推毛剪（clipper）。皮肤消毒应使用酒精为基础的消毒液，除非有禁忌症。胎盘剥离要轻柔。所有患者应保持正常体温，术中血糖应小于 11.1 mmol/L，等等，此处不再赘述。
总结
2015版抗菌药物临床应用指导原则中这样写：
作者：李勇 主任医师 苏州市立医院本部呼吸科
参考文献：
1. 2015 年抗菌药物临床应用指导原则。
2. Martin JA, et al. Births: Final Data for 2016. Natl Vital Stat Rep. 2018 Jan;67(1):1-55.
3. Nabhan AF, et al. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 17;(6).
4. Kawakita T, et al. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment.Matern Health Neonatol Perinatol. 2017 Jul 5;3:12.
5. Principles and Practice of Infectious Diseases 8e.
6. O'Hara LM, et al. Update to the Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection (2017): A summary,review, and strategies for implementationAm J Infect Control 2018 Mar 7.
